医療ダイエットの保険適用は？肥満症の保険診療の条件と自由診療との違い

「痩せたい」という目的で受ける医療ダイエットは、公的医療保険が使えない自由診療です。保険が使えるのは、医師が「肥満症」という病気と診断し、治療が必要と判断した場合に限られます。

さらに、肥満症の治療で薬を使う場合は、BMIや合併症の条件、事前に6か月以上の食事・運動療法を受けていること、決められた要件を満たす医療機関で治療を受けることなど、国のガイドラインで細かく条件が決まっています。

この記事では、肥満と肥満症の違い、保険診療で受けられる治療とその条件、自由診療との違いを、日本肥満学会のガイドラインと厚生労働省の資料をもとに整理します。

この記事のポイント

• BMI25以上は「肥満」の判定基準です。肥満だけでは病気ではなく、保険診療の対象にはなりません
• 保険診療の対象は、肥満に関連する健康障害などがあり、医師が「肥満症」と診断した場合です
• 肥満症の効能を持つGLP-1受容体作動薬などを保険で使うには、BMI・合併症・6か月以上の食事・運動療法・医療機関の要件など、複数の条件をすべて満たす必要があります
• 保険診療と自由診療を一連の診療で組み合わせる「混合診療」は原則として認められず、行うと全額自己負担になります

医療ダイエットは保険適用される？

結論：美容や体型を整える目的の医療ダイエットは保険適用外です。保険が使えるのは、病気としての「肥満症」を治療する場合です。

公的医療保険は、病気やけがの診断・治療のための制度です。「体重を落としたい」「見た目を変えたい」という目的だけでは、病気の治療にあたらないため、保険は使えません。

一方で、肥満が原因となって高血圧や糖尿病などの健康障害が起きている、または起きるおそれが高い場合は、医師が「肥満症」と診断し、病気の治療として保険診療を行うことがあります。

つまり、保険が使えるかどうかは「どの治療を受けるか」よりも先に、「肥満症と診断されるか」と「治療ごとに決められた条件を満たすか」で決まります。

保険診療の対象になるのは、BMI25以上で健康障害などがあり、医師が「肥満症」と診断した場合です。

「肥満」と「肥満症」は違う

結論：BMI25以上が「肥満」、そのうち健康障害などがあり医学的に減量が必要なものが「肥満症」です。保険診療の対象は肥満症です。

日本肥満学会の「肥満症診療ガイドライン2022」では、肥満と肥満症を次のように区別しています。

BMIは「体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）」で計算します。たとえば身長160cm・体重70kgの場合、70÷1.6÷1.6で約27.3です。

肥満度の分類

出典：日本肥満学会「肥満症診療ガイドライン2022」表1-3をもとに作成

肥満症の診断に必要な11の健康障害

肥満（BMI25以上）のうち、次の健康障害のいずれかがあり、減量によって改善が見込まれる場合などに「肥満症」と診断されます。

1. 耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）
2. 脂質異常症
3. 高血圧
4. 高尿酸血症・痛風
5. 冠動脈疾患
6. 脳梗塞・一過性脳虚血発作
7. 非アルコール性脂肪性肝疾患
8. 月経異常・女性不妊
9. 閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
10. 運動器疾患（変形性関節症など）
11. 肥満関連腎臓病

このほか、健康障害がなくても、腹部CT検査などで内臓脂肪の蓄積（内臓脂肪面積100cm²以上）が確認された場合は肥満症と診断されます。

肥満症の保険診療で行われる治療

結論：基本は食事療法・運動療法・行動療法です。それで十分な効果が得られない場合に、薬物療法や（高度肥満症では）外科治療が検討されます。

肥満症診療ガイドライン2022では、治療の目的は体重を減らすこと自体ではなく、肥満に関連する健康障害を予防・改善することだとしています。減量の目標は、肥満症では現在の体重の3%以上、高度肥満症では5〜10%とされ、3〜6か月を目安に効果を評価します。

薬物療法や外科治療は、食事・運動・行動療法に置き換わるものではありません。いずれも生活習慣の改善を続けながら行うことが前提です。

肥満症の治療薬（GLP-1受容体作動薬など）が保険適用になる条件

結論：肥満症の効能を持つGLP-1受容体作動薬などを保険で使うには、患者側の条件と医療機関側の条件の両方を満たす必要があります。条件は治療薬によって異なります。

国内では、GLP-1受容体作動薬などのうち一部の薬が、肥満症の治療薬として承認されています。これらの薬は、厚生労働省の「最適使用推進ガイドライン」に従って使うこととされ、保険診療でも同じ条件が求められます。以下は、このガイドラインが定める条件です（ほかの種類の肥満症治療薬には、別の条件があります）。

患者側の条件

最適使用推進ガイドライン（肥満症）では、次のすべてを満たす患者が対象とされています。

1. 高血圧、脂質異常症、2型糖尿病のいずれか1つ以上と診断され、その病気に対して薬物療法を含む治療を受けていること
2. 次のどちらかに当てはまること
   • BMIが35以上
   • BMIが27以上で、肥満に関連する健康障害（前の章の11項目）が2つ以上ある
3. 薬を使う医療機関で、食事療法・運動療法の治療計画にもとづく治療を6か月以上受けても十分な効果が得られないこと。その間に、2か月に1回以上、管理栄養士による栄養指導を受けていること

治療を始めた後も、食事療法・運動療法と2か月に1回以上の栄養指導を続けることが求められます。また、毎月の体重・血糖・血圧などの確認や、3〜4か月使っても改善傾向がなければ中止すること、使用できる期間に上限があることなども決められています。

医療機関側の条件

薬を使う医療機関にも、次のような要件があります。

• 内科・循環器内科・内分泌内科・代謝内科・糖尿病内科のいずれかを標榜している保険医療機関であること
• 指定された学会（日本循環器学会・日本糖尿病学会・日本内分泌学会）の専門医資格を有する常勤医師が1人以上所属し、治療に携われること。指定された専門医のうち自施設に所属していない専門医については、その所属施設と適切に連携できる体制があること
• これらの学会のいずれかから、教育研修施設として認定されていること
• 常勤の管理栄養士による栄養指導ができる体制があること
• 副作用が起きたときに、すぐに対応できる体制があること

このため、肥満症の治療薬を保険で使える医療機関は限られます。保険診療を希望する場合は、まずかかりつけ医や、肥満症を診療している内科に相談するとよいでしょう。

肥満症の治療薬を保険で使うには、患者側の3つの条件をすべて満たし、さらに医療機関側の要件も満たす必要があります。

肥満症の外科治療が保険適用になる条件

結論：胃を小さくする手術（腹腔鏡下胃縮小術）は、6か月以上の内科的治療で十分な効果がない高度肥満症などで、条件を満たす場合に保険が使えます。

令和8年度の診療報酬の留意事項では、腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除）の対象は次のいずれかに当てはまる患者とされています。

いずれも「6か月以上の内科的治療によっても十分な効果が得られない」ことが前提です。手術を行う医療機関にも、手術件数や常勤医師・管理栄養士などの施設基準があります。

保険診療と自由診療の違い

結論：保険診療は病気の治療として国のルールの中で行われ、自己負担は原則1〜3割です。自由診療はそのルールの外で行われ、費用は全額自己負担です。

保険診療の自己負担割合は、70歳未満は3割（義務教育就学前の子どもは2割）、70〜74歳は2割（現役並み所得者は3割）、75歳以上は1割（所得により2割・3割）です。医療費が高額になった場合は、高額療養費制度で1か月の自己負担に上限が設けられています（2026年8月から年間の上限も新設）。お薬の値段（薬価）と、保険診療・自由診療での費用の決まり方の違いは「値段の決まり方と保険・自由診療の違い」で解説しています。

「混合診療」は原則として認められない

保険が使えない医療と保険診療を、一連の診療の中で組み合わせることを、いわゆる「混合診療」といいます。厚生労働省の資料では、混合診療は原則として認められておらず、行った場合は保険が使える部分も含めて全額自己負担になるとされています。

例外として、先進医療などの「評価療養」、差額ベッドなどの「選定療養」、「患者申出療養」にあたるものは、保険診療との併用が認められています（保険外併用療養費制度）。

保険診療と自由診療、どちらを検討すべき？

結論：高血圧・脂質異常症・糖尿病などの持病があり、BMIが高い方は、まず保険診療で相談するのが基本です。

次のような方は、まずかかりつけ医や、肥満症を診療している内科で相談してください。

• 高血圧・脂質異常症・2型糖尿病などで治療を受けている、または健康診断で指摘されている
• BMIが35以上、またはBMIが27以上で、肥満に関連する健康障害が複数ある
• 睡眠時無呼吸症候群や膝・腰の痛みなど、体重が関係している可能性のある症状がある

自由診療の医療ダイエットを検討する場合は、少なくとも次の点を理解したうえで判断することが大切です。

• 費用は全額自己負担で、高額療養費制度は使えない
• 使われる薬が承認の範囲外の使用となる場合、重い副作用が起きても、国の医薬品副作用被害救済制度の対象外となる
• 吐き気・下痢・便秘などの副作用があり、急性膵炎などの重大な副作用が起こることもある
• 処方するかどうかは医師が診察で判断する

日本肥満学会は2026年10月の声明で、低体重は骨代謝の異常や筋肉量の低下などさまざまな健康障害の原因になるとして、「まず減量自体が医学的に適切かを判断すべき」としています。体重を減らすことが自分にとって必要かどうかも、医師と相談して確認しましょう。

カブクリでの受診について

結論：カブクリの医療ダイエットは自由診療（公的医療保険適用外）です。医師が診察し、処方するかどうかを判断します。

カブクリは、医師の診察を受けて医療ダイエットのお薬の処方を相談できるサービスです。カブクリ自体は医療機関ではなく、診察・処方は、カブクリと提携する医療機関の医師が行います。

• 予約した日時に医師が診察し、処方するかどうかと用量を判断します。診察の結果、処方されなかった場合は費用はかかりません
• 費用は8,980円〜585,800円（税込。お薬代・診察料・送料〈クール便〉・消費税を含みます。用量と本数によって異なります。2026年10月時点）で、全プラン都度払いです
• カブクリの医療ダイエットでのお薬の使用は承認の範囲外で、国の医薬品副作用被害救済制度の対象外となります
• 主な副作用には吐き気・嘔吐・下痢・便秘などがあり、低血糖・急性膵炎・腸閉塞などの重大な副作用が起こることもあります。詳細は、記事末の「カブクリの医療ダイエットについて」に記載しています

保険診療の条件に当てはまる可能性がある方は、まず保険診療を行う医療機関に相談してください。自由診療での治療を検討される場合は、費用やリスクをご確認のうえ、医師の診察でご相談ください。

カブクリの料金と受診の流れを見る

受診前によくいただくご質問は「よくある質問」にまとめています。

まとめ

• 痩せたいという目的だけの医療ダイエットは、保険適用外の自由診療です
• 保険が使えるのは、医師が「肥満症」と診断し、治療ごとの条件を満たす場合です。BMI25以上（肥満）というだけでは対象になりません
• 肥満症の効能を持つGLP-1受容体作動薬などを保険で使うには、高血圧・脂質異常症・2型糖尿病のいずれか、BMIの条件、6か月以上の食事・運動療法と栄養指導、要件を満たす医療機関での治療など、複数の条件があります
• 高度肥満症などでは、条件を満たせば外科治療にも保険が使えます
• 保険診療と自由診療を一連の診療で組み合わせると、原則として全額自己負担になります

持病がありBMIが高い方は、まず保険診療で相談するのが基本です。医療ダイエットのリスクや向かない人については「医療ダイエットのデメリットとは？」で詳しく解説しています。